Ebook Stymulacja serca mobi,epub

rnym zużywaniem energii elektrycznej, bez zwiększenia marginesu bezpieczeństwa stymulacji. W przypadku szerokości impulsu mniejszych od chronaksji następuje skokowy wzrost progu pobudliwości, ocenianego w kategoriach woltażu i zużycia energii. Na przebieg krzywej zależności progu pobudliwości od amplitudy i szerokości impulsu wpływa wiele czynników, w tym metoda pomiaru, rodzaj elektrody oraz czas od wszczepienia elektrody. Próg pobudliwości mierzony przez stopniowe zmniejszanie amplitudy impulsu aż do utraty stymulacji jest zazwyczaj o 0,1-0,2 V niższy od progu pobudliwości uzyskiwanego przez stopniowe zwiększanie napięcia impulsu od wartości podprogowych. To stwierdzone empirycznie zjawisko, zwane efektem Wedenskyego, należy brać pod uwagę w sytuacjach wymagających dokładnego określenia progu pobudliwości. Efekt Wedenskyego jest szczególnie silnie wyrażony w przypadku krótszych szerokości impulsu stymulującego. Ryc. 8. Przykładowa krzywa zależności pomiędzy czasem trwania impulsu a jego napięciem. Punkty na krzywej i nad krzywą oznaczają wartości napięcia i czasu trwania impulsu, dla których dochodzi do skutecznej stymulacji mięśnia sercowego. Krzywe zależności pomiędzy czasem trwania a napięciem impulsu stymulującego są różne dla różnych typów elektrod, a także zmieniają się zależnie od czasu, jaki upłynął od implantacji. Ch - chronaksja; R - reobaza (opis w tekście). Po wprowadzeniu do użytku stymulacji przedsionkowej, wykorzystującej w początkowym okresie elektrody wkrętkowe o mocowaniu aktywnym (active fixation), powstało przekonanie o wyższych wartościach progu pobudliwości w przedsionku niż w komorze. Tłumaczono to gorszymi własnościami elektromechanicznymi cienkościennego przedsionka. Wprowadzenie nowoczesnych elektrod o mocowaniu biernym (passive fixation) wykazało fałszywość tego twierdzenia -- okazało się, że w pozycji przedsionkowej osiąga się także bardzo niskie progi pobudliwości. Próg pobudliwości wykazuje charakterystyczną zmienność w zależności od czasu, jaki upłynął od wszczepienia elektrody endokardialnej. Zazwyczaj w ciągu pierwszej doby rozpoczyna się szybkie podwyższanie progu pobudliwości, osiągające zwykle maksimum po tygodniu od implantacji elektrody. Następnie obserwuje się powolne zmniejszanie się progu pobudliwości, przy czym po około 6 tygodniach osiąga on wartość utrzymującą się bez większych zmian w ciągu wielu lat. Wartość ta jest jednak istotnie większa niż wyjściowa (ryc. 9). Zmienność progu pobudliwości w czasie ma charakter indywidualny u poszczególnych chorych i zależy od wielu czynników, przy czym decydującą rolę gra rodzaj elektrody. Ważna jest wielkość powierzchni elektrody, materiał, z którego jest wykonana, oraz struktura powierzchni stymulującej. Stabilność styku pomiędzy elektrodą a mięśniem sercowym zależy nie tylko od poprawności procedury implantacji elektrody, lecz także od jej właściwości mechanicznych, sprężystości, elastyczności itp. Niektóre elektrody, w tym zwłaszcza o aktywnej fiksacji za pomocą wkręcanej spirali, wykazują bardzo istotne podwyższenie progu pobudliwości bezpośrednio po implantacji. Znajomość tego zjawiska ma duże znaczenie kliniczne, gdyż należy wówczas odczekać 20-30 min, zamiast próbować zmieniać miejsce wszczepienia. W tym czasie próg pobudliwości zwykle powraca do wartości akceptowalnych. Ryc. 9. Zmienność progu pobudliwości w zależności od czasu, jaki upłynął od implantacji. Próg pobudliwości elektrody niesteroidowej rośnie w ciągu pierwszych 4-6 tygodni, osiąga maksimum, a następnie opada do, w zasadzie, stałego przewlekłego progu pobudliwości (linia ciągła). Elektroda steroidowa (linia przerywana) nie wykazuje istotnego wzrostu progu pobudliwości w czasie. Wykazano, że próg pobudliwości jest odwrotnie proporcjonalny do powierzchni elektrody stymulującej. W przypadku większej powierzchni elektrody większa jest także intensywność pola elektrycznego, tworzonego na powierzchni elektrody. Dla impulsu elektrycznego o stałym napięciu im mniejsza elektroda, tym większa jest intensywność pola elektrycznego i gęstość prądu na jej powierzchni. Wykazano, że zmiany progu pobudliwości zachodzące po implantacji zależą od procesu tworzenia niepobudliwej otoczki łącznotkankowej, która otacza elektrodę (ryc. 10). Ryc. 10. Otoczka łącznotkankowa otaczająca elektrodę (schemat). Tkanka łączna tworzy się we wszystkich miejscach, w których elektroda na swym przebiegu dotyka do śródbłonka naczyniowego i wsierdzia. Badania nad wpływem leków zmniejszających odczyn zapalny na proces dojrzewania styku elektroda-mięsień sercowy wykazały, że niesteroidowe leki przeciwzapalne mają tu wpływ minimalny. Przeciwnie kortykosteroidy, podawane zarówno ogólnie, jak i miejscowo, znacznie wpływają na obniżenie progów p